La dietética es una profesión relativamente nueva que hasta hace pocos años ha estado a la sombre de la medicina general. Los Dietistas-Nutricionistas hemos sido considerados una pieza secundaria en el abordaje de la salud desde el punto de vista clínico y deportivo, siendo socialmente relegados a “hacer dieta para adelgazar”. Por suerte, esto está cambiando y cada día son más las personas que acuden a nuestras consultas en busca de asesoramiento nutricional para tratar sus dolencias y/o mejorar el rendimiento, pero no, en cambio, para mejorar la nutrición en lesiones.
Sin embargo, nuestro futuro se augura difícil a la vez que apasionante. A pesar de que Sanidad se limita a que España sea uno de los pocos países de la Unión Europea sin dietistas-nutricionistas en la sanidad pública, la creciente investigación científica en este campo nos otorga cada día mayor protagonismo como profesionales sanitarios dentro de los equipos multidisciplinares. Ejemplo de esa creciente evidencia científica es lo importante que es la alimentación en la prevención, recuperación y rehabilitación de lesiones.
Los deportistas, ya sean profesionales de nivel amateur, suelen dejar de lado el apoyo nutricional mientras se recuperan de la lesión, siendo en ese preciso momento cuando más importante es nuestra figura y trabajo, desde el mismo instante en que ocurre la lesión (en caso de poder saberlo) hasta la vuelta al juego (Return to Play), que es cuando el deportista vuelve a acudir a nosotros.
Otras prácticas muy extendidas son las de suplementar con antiinflamatorios desde el primer momento, consumir menos calorías para no “engordar”, mantener la ingesta de proteínas, consumir menos carbohidrato por la actual corriente ceto/low carb y un largo etcétera.
EL OBJETIVO DE ESTE POST ES CONCIENCIAR AL LECTOR DE LA IMPORTANCIA DE UNA CORRECTA ALIMENTACIÓN DESDE EL MINUTO UNO, pues de ello dependerá la recuperación y el mantenimiento de forma. La intervención nutricional es clave en todo el periodo: desde el preoperatorio hasta el RTP (Return to Play).
Comencemos por el principio…
NUTRICIÓN EN LESIONES. EL PREOPERATORIO
Las lesiones desencadenan una cascada inflamatoria, inmune y metabólica que resultan en un estado hipercatabólico, es decir, de consumo energético elevado. Para acompañar y mitigar este efecto es imprescindible el apoyo nutricional de macronutrientes y micronutrientes. Como comentaba anteriormente, frecuentemente se omite el apoyo nutricional, alimentando a los pacientes con productos totalmente desaconsejados (fruto del desconocimiento). Existe la creencia de que se debe realizar un ayuno relativamente largo previo a la operación, pero las últimas investigaciones evidencian que un correcto aporte nutricional inmediatamente antes de la intervención quirúrgica es seguro, reduce el estado catabólico y mejora los resultados postoperatorios.
La ingesta previa de carbohidratos ha demostrado reducir la resistencia a la insulina, el estrés metabólico, la inflamación y la hipoglucemia postoperatoria. Por ese motivo, la toma de 100g de carbohidrato la noche anterior y 50g de 2 a 3 horas antes de la intervención, mejoran el vaciado muscular del postoperatorio. De hecho, esa “suplementación” ha resultado en una menor pérdida de masa magra.
Entre las fuentes de carbohidrato, como es lógico pensar, no todas son iguales. El almidón de maíz ceroso, por su elevado contenido en amilopectina (cercano al 98%), es especialmente interesante por su digestibilidad y absorción, la cual permite un aporte sostenido de glucosa en el periodo operatorio.
NUTRICIÓN EN LESIONES. EL POSTOPERATORIO Y REHABILITACIÓN
Frecuentemente, una lesión implica desuso o inmovilización que hace disminuir el tejido muscular. De hecho, 5 días de inactividad provocan una considerable pérdida del tejido muscular. Por lo tanto, el objetivo nutricional en esta fase irá dirigido hacia un aporte adecuado de calorías, macronutrientes y micronutrientes con el fin de preservar al máximo ese tejido magro funcional. Por lo tanto, resultará esencial conocer las necesidades nutricionales del paciente para poder llevarlas a cabo de un modo sencillo, práctico y eficaz, la parte más difícil de nuestro trabajo.
Necesidades energéticas
A consecuencia de las lesiones, la demanda energética basal suele verse aumentada. Conocer este gasto energético a lo largo del día es necesario para garantizar una alimentación isocalórica. Uno de los errores más comunes de los deportistas es disminuir su ingesta calórica por la disminución de la actividad física. En ocasiones, esto resulta insuficiente, dificultando la recuperación favorecer la pérdida muscular.
Existen diferentes métodos para conocer los requerimientos energéticos. Uno de los métodos más fiables es la calorimetría indirecta, pero por su difícil accesibilidad, suele ser más recomendable (y práctico) el recurrir a ecuaciones matemáticas, como la conocidísima fórmula de Harris-Benedict.
Este metabolismo basal, debe ser multiplicado por el factor de estrés, que puede ir desde el 20% en las lesiones más leves, hasta el 100% en las más severas, como las quemaduras. Todas las lesiones desencadenan una respuesta significativa de estrés, en mayor o menor medida.
La composición de macronutrientes también resulta de importancia. Las dietas moderadas en carbohidratos (aproximadamente el 40% del gasto energético) o el ratio 2:1 de CH:Proteína parece facilitar cambios físicos positivos.
Especial mención debo hacer sobre el alcohol, reconocida droga de amplia peligrosidad. Su ingesta empeora en gran medida la síntesis proteínica muscular y la recuperación de las heridas por reducir la respuesta inflamatoria.
Proteína
Las necesidades de aminoácidos también se ven incrementadas después de una lesión. Su toma acelera la cicatrización de las heridas, la regeneración tisular y el control glucémico. Sin ese soporte nutricional, la demanda hipercatabólica de aminoácidos se conseguiría degradando el músculo esquelético. Por lo tanto, dependiendo de la gravedad de la lesión, tiempo de inmovilización y tiempo hasta la operación, el músculo se verá comprometido en mayor o menor medida.
Por si eso fuera poco, la pérdida de Masa Magra es un factor de riesgo independiente para una estancia hospitalaria prolongada por ser la malnutrición proteínica un riesgo para la salubridad de las heridas, aumentando de igual modo el riesgo de infecciones postquirúrgicas.
Cuando una respuesta de estrés es activada, los mecanismos homeostáticos incrementan el gasto energético y metabolismo proteínico. Esta respuesta aumenta los requerimientos de proteína un 80% y por lo tanto, las recomendaciones de proteína también se ven aumentadas desde los 1,6g/kg hasta los 2-3g/kg/día, con la especial mención a los 3g de leucina por toma que debe asegurarse.
A pesar de hablar de aminoácidos específicos, la prioridad siempre debe ser la de los alimentos, recurriendo a la suplementación con proteína de suero después y directamente a la leucina como otro recurso y cuando por algún motivo los anteriores no permiten llegar a esas recomendaciones. Por lo tanto, una dosis de 30g de proteína por toma suele ser suficiente para llegar al objetivo.
El timing (momento) de la proteína es algo que debe tenerse presente para maximizar la absorción y optimizar la síntesis de proteína. Para ello, como decía, 20-40g proteína/toma suele ser recomendable, desde primera hasta última hora del día durante 3-4 horas y asegurando la sesión de rehabilitación tanto antes como después.
Carbohidratos complejos
Son la principal fuente energética en el periodo de rehabilitación. Contribuyen de manera intensiva en la recuperación por su implicación con el sistema inmunológico, factores hormonales y procesos enzimáticos. De igual modo, tienen un efecto protector ante la degradación del tejido muscular por ser la primera opción como recurso energético, evitando el uso de los aminoácidos para ello; de hecho, una dieta alta en carbohidrato resulta ser más efectiva que una dieta alta en grasas a la hora de reducir la degradación muscular.
La recomendación es llegar a los 3-5g CH/kg/día o al 55% de la ingesta energética total, mediante carbohidratos complejos provenientes de granos enteros, legumbres, frutas y verduras, que cumplen otro multitud de funciones gracias a su riqueza nutricional.
Cuanto más ejercicio se realiza, mayores son sus requerimientos pero no es recomendable superar el 60% por poder facilitar la hiperglucemia y perjudicar la función inmune. Por otro lado, como es lógico pensar, deberá limitarse el consumo de azúcares simples, procesados y refinados por facilitar el estado proinflamatorio.
Ácidos Grasos Esenciales (AGE)
Los archiconocidos omega3 tienen un gran poder antiinflamatorio, motivo por el cual muchísimos deportistas los consumen en forma de suplemento. Sin embargo, más no siempre es mejor. De hecho, la inflamación es un proceso totalmente normal (y muy necesario) para la curación de las lesiones, por lo que salvo en algunas ocasiones en las que la inflamación es muy agresiva, debe evitarse su suplementación y relegarla a otros momentos de la fase de rehabilitación. Este es uno de los principales motivos por los que el trabajo multidisciplinar entre traumatólogos, fisioterapeutas, rehabilitadores y nutricionistas es clave en la recuperación y vuelta al juego del deportista.
Durante la recuperación, es ideal seguir una alimentación con un contenido elevado en ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados. Aproximadamente un 20-25% de las calorías debe prevenir de las grasas (0,8-2 g/kg/día). Las recomendaciones diarias de omega 3 y omega6 son de 2g y 10g respectivamente, proporciones que en otros estudios se recomienda mantener en 1:3 a favor de los omega6. Con el objetivo de mantener estas proporciones, se recomiendo seguir una dieta que incluya grasa de calidad como aguacate, aceitunas, aceite de oliva, frutos secos, semillas, pescados azules, etc. y que limite el consumo de alimentos procesados, carnes procesadas, fritos y productos grasos (todos ellos fuente de ácidos grasos Trans).
“Timing” de nutrientes
Como he comentado anteriormente, el momento en que se ingieren “esos requerimientos” diarios es muy importante para facilitar una óptima recuperación. Por lo tanto, el aporte de macronutrientes y micronutrientes debe estar distribuido de manera inteligente a lo largo del día y en especial alrededor de la sesión de rehabilitación.
NUTRICIÓN EN LESIONES. SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Siempre debe dejarse claro que la suplementación es la cúspide de la pirámide y, por lo tanto, si no cuidamos los aspectos realmente importantes, de nada servirá la toma de suplementos. Lo mismo ocurre con el descanso; es el momento del día en el que los tejidos sufren una mayor regeneración y si el descanso nocturno no es el adecuado, tampoco lo será la recuperación de la lesión, tomemos suplementos o no. Además, el efecto de estos productos es muy difícil de estudiar por la multitud de factores que afectan en el organismo, tanto de manera externa como interna.
La industria de los suplementos siempre va un paso por delante de la investigación por el tiempo que esta segunda necesita para sacar conclusiones contundentes. Los propios nutricionistas solemos incurrir también en el error de pensar que por ser producido, vendido y consumido por multitud de deportistas, es muy posible que esa sustancia no tenga un efecto positivo demostrado varios años más tarde. Prueba de ello es lo que ocurrió con el HMB (Hidroxi-Metil-Butirato) en su forma cálcica hace unos años o lo que presumiblemente va a ocurrir con los nitratos, sobre los que os hablaba en este otro post.
Resumiendo, todo lo que se va a exponer a continuación debe ser cogido con pinzas y siempre bajo asesoramiento de un profesional sin conflictos de interés, con formación actualizada y experiencia profesional, pues solo de ese modo se consiguen las herramientas necesarias para ofrecer a cada deportista aquello que necesita del modo que necesita, dejando de lado las modas y las presiones industriales.
Creatina Monohidrato (CM)
Si tuviéramos que elegir un suplemento ampliamente estudiado y seguro, ese sería la CM. Es una de las ayudas ergogénicas más efectivas para mejorar tanto el rendimiento deportivo intenso como para mejorar la masa magra combinándola con el ejercicio. Además, es también de gran ayuda cuando existen lesiones traumáticas cerebrales o para mejorar la salud ósea y la función neuromuscular.
Puede ser sintetizado por nuestro cuerpo a partir de los aminoácidos arginina, metionina y glicina o ingerido de manera exógena por medio de alimentos ricos en proteína como carnes y pescados. Cerca del 95% de las reservas de creatina se encuentran en el músculo esquelético y la suplementación parece aumentar dichas reservas.
Sobre las lesiones y periodos de inmovilización, la suplementación de 20g de Creatina Monohidrato al día durante el periodo de inmovilización resulta de gran ayuda en el mantenimiento de la masa magra, fuerza, hipertrofia y resistencia. Asegurarse de un suplemento con el sello “creapure” garantizaría calidad y pureza de la sustancia, algo totalmente recomendable para evitar efectos secundarios o sustancias dopantes que pudieran encontrarse en dicho producto (algo bastante habitual en los suplementos sin sellos de calidad).
Tras la inmovilización y lesión, una fase de 5 días de carga con 20g de creatina al día dividida en 4 tomas de 5g es la recomendada, seguida de 3-5g al día para mantener las reservas elevadas. Las últimas investigaciones indican que la fase de carga puede no ser necesaria, pero por el gran catabolismo en el que puede derivar la lesión, personalmente prefiero optar por una fase de carga que coincida con los días más críticos del proceso lesivo.
Ácidos Grasos Omega-3
En teoría, los Omega-3 Ácido Eicosapentaenoico (EPA) y Ácido Docosahexaenoico (DHA) son sintetizados por el cuerpo a partir del Ácido alfa-Linolénico (ALA), todos ellos de tipo Ω3 y, por lo tanto, el ALA sería entre estos el único esencial (necesario de ingerir por medio de la alimentación). Sin embargo, en la práctica, la conversión de ALA en EPA y DHA (las formas más interesantes y con mayor beneficio) difícilmente alcanza el 10%, por lo que la suplementación directa con EPA y DHA es interesante en ciertas situaciones o patologías.
La fuente principal de EPA y DHA son los pescados azules junto con algunas algas (lo cual puede ser contraproducente por su elevado contenido en Iodo). Por otra parte, el ALA está presente en mayor medida en alimentos vegetales, como las semillas de lino, chía o nueces.
Ciertos grupos poblacionales, los vegetarianos/veganos por ejemplo, pueden sufrir carencias en EPA y DHA, por lo que la suplementación cobra importancia.
Como comentaba más arriba, durante la fase aguda de la lesión u operación, la reducción de la inflamación a base de estos nutrientes puede ser perjudicial por disminuir excesivamente el proceso inflamatorio, estado fisiológico necesario para la curación. Por lo tanto, la suplementación con omega-3 debe ser algo meditado y debatido con el resto de personal sanitario, desde el equipo de traumatología hasta el de rehabilitación.
El efecto antiinflamatorio de estos ácidos grasos los convierte en uno de los principales suplementos con los que proveer al deportista por incrementar la síntesis de proteína muscular y mitigar la pérdida de masa magra.
Sobre la dosis de suplementación, LA PRIORIDAD SIEMPRE SERÁ EL PROPIO ALIMENTOS. Eso sí, el consumir latas de atún no te exime de evitar la suplementación. Solo os diré que en caso de considerar necesaria la suplementación con omega3, 2-4g/día de EPA-DHA en proporción 2:1 parece ser la mejor opción.
Este apartado se merece otro post, todo es demasiado complicado en lo que a suplementos se refiere y aun más en lo respectivo a los famosos “omegas”.
Aminoácidos Esenciales (AAE)
La suplementación con proteína es una manera simple y efectiva de asegurar un correcto aporte proteínico. Como ocurre con la mayoría de suplementos, los alimentos son siempre la opción número 1, quedando relegada la suplementación para casos en los que la propia alimentación no llegue a alcanzar las recomendaciones diarias. Sin embargo, la elevada concentración y alta calidad de los suplementos de proteína, concretamente la proteína de suero, tiene un mayor efecto anabólico que el propio alimentos.
La calidad de la suplementación se ve condicionada por el porcentaje de aminoácidos esenciales, digestibilidad y contenido en leucina, aminoácido clave del anabolismo proteínico. Una sola dosis de 25g de proteína de suero es capaz de aportar 2,7g de leucina y, por lo tanto, la convierten en la mejor opción de suplementación.
Entre las proteína de suero, a pesar de ser la “concentrada” la más consumida, la “aislada” y la “hidrolizada” son mucho más recomendables por su menor contenido en grasa y lactosa y mayor digestibilidad disminuyendo los malestares asociados a su posible intolerancia.
Por otro lado, la caseína, sería una forma de suplementación más adecuada como última toma del día por su lenta absorción en comparación con la proteína de suero.
Cabe destacar que los suplementos de proteína vegetal son una peor opción, necesitando una dosis mayor (de hasta 40g) para alcanzar los 2,7g de leucina que nos aporta una dosis de proteína de origen animal.
Vitamina D
Además de ser típicamente reconocida por su importancia en la regulación del Calcio y hueso, cumple también funciones inmunológicas y esqueléticas que resultan fundamentales en la recuperación y reparación de tejidos. Por lo tanto, las personas con bajos niveles de este micronutriente pueden experimentar un deterioro en la reparación, regeneración e hipertrofia muscular. Este déficit puede también ser derivado de una inflamación crónica, por lo que la suplementación con esta vitamina en periodos de inmunosupresión, infección o inflamación puede ser igualmente interesante.
El déficit es definido como una concentración plasmática menor a 30mmol/L de vitamina D, pero su dosis de suplementación más adecuada no ha sido aun establecida.
La primera opción para conseguir la vitamina D es el sol, pero dependiendo de la zona geográfica de residencia, momento del año y de la rutina diaria de trabajo/tiempo libre, es muy habitual encontrar niveles inadecuados en la actualidad, y más en concreto donde redacto estas líneas, lugar en el que la presencia de sol “brilla” por su ausencia.
4000UI/dL de vitamina D /día (con alimentos grasos) es una de las dosis más utilizadas, pero al igual que unos niveles bajos deterioran la salud, también lo hacen unos niveles excesivos, por lo que la suplementación debe limitarse a los momentos en los que se mantenga en déficit, comprobándolo periódicamente con analíticas sanguíneas; siendo necesario una en el mismo momento en que ocurre /se conoce la lesión.
β-Hidroxi-β-Metilbutirato (HMB)
Este metabolito de la leucina juega un papel importante en la prevención del catabolismo muscular y regulando la síntesis, especialmente en situación fisiológicas de estrés como lo son la lesión y la operación.
En periodos de inmovilización, el HMB estimula la síntesis de proteína por la activación de la vía mTOR, regulando la reparación y disminuyendo la degradación miofibrilar.
La dosis recomendada es de 3g de HMB/día, dividida en 2 tomas, preferiblemente antes y después de la sesión de rehabilitación. Suplementar de este modo parece ser una manera sencilla y efectiva de mantener y aumentar la masa magra corporal; por supuesto, siempre de la mano de una correcta alimentación, fisioterapia y rehabilitación.
Prebióticos y Probióticos
Cerca del 70% del sistema inmune se sitúa en el aparato digestivo, demostrando la importancia de la microbiota intestinal en la salud inmunológica. La suplementación con probióticos (las bacterias) y prebióticos (nutrientes para las bacterias), por lo tanto, parece reducir el riesgo de infección postoperatorio.
Los beneficios de la suplementación con probióticos dependen de muchísimos factores y es una rama de la investigación muy reciente y prometedora, con la que es muy sencillo sacar conclusiones erróneas y suplementar de la manera inadecuada al deportista. Por lo tanto, omitiré nombrar las cepas que mayor relevancia están ganando en este aspecto, para no fomentar su suplementación por parte del deportista o staff.
Micronutrientes
Las deficiencias de la mayoría de nutrientes puede ser problemática y debería ser evitada a toda costa, especialmente en periodos de mucho estrés. A consecuencia de las demandas metabólicas elevadas en la lesión y operación, debe hacerse especial énfasis en evitar el estado deficitario de micronutrientes, concretamente en el caso de las Vitaminas A, C y E.
La vitamina A ejerce efectos positivos en la cicatrización de heridas. La suplementación con vitamina C ha demostrado ser efectiva en casos intensos de estrés y/o lesión. Como ya he comentado con otros nutrientes, su ingesta debe ser de origen alimentario, limitando la suplementación solo en casos concretos en los que la alimentación no logre satisfacer esas necesidades. La relación riesgo:beneficio de los multivitamínicos es baja/moderada, con modestos beneficios y algunos riesgos. En la próxima tabla, detallo algunas funciones y fuentes alimentarias de las vitaminas mencionadas.
CONCLUSIONES
Esa práctica tan habitual entre los deportistas de dejar de trabajar con el nutricionista “por no tener que competir” en el periodo de rehabilitación es un gran error. Ya no solo porque una inadecuada alimentación va a deteriorar el estado físico, sino porque una correcta alimentación (englobando todo lo mencionado anteriormente) va a ser una pieza clave en la recuperación y vuelta al juego. Una correcta nutrición en lesiones deportivas en fundamental.
La del Dietista-Nutricionista es una figura que debe estar presente en todas las etapas de la trayectoria profesional, incluyendo, como os podréis imaginar, el periodo de la lesión.
Imágenes adaptadas de: Smith-Ryan AE, Hirsch KR, Saylor HE, et al. Nutritional Considerations and Strategies to Facilitate Injury Recovery and Rehabilitation. J Athl Train. 2020 Sep 1;55(9):918-930.
Gracias por el tiempo de lectura dedicado.
Iñaki Etxeberria @nutretxe
